En las últimas décadas numerosos incidentes intencionados, ya sean por atentados como Las Ramblas de Barcelona, Sala Bataclan, bus en Londres, estación de Atocha de Madrid o atropellos en Niza y entre otros, o por hechos más aislados ocurridos en Francia, Holanda, Bélgica o Reino Unido de menor consideración, pero con resultado de víctimas mortales y heridos por igual, han sacudido los países occidentales causando múltiples víctimas de diversa consideración, convirtiendo un lugar de paz en una zona de peligro tanto para ciudadanos como para equipos de primera intervención. Desgraciadamente cada vez es más frecuente encontrarnos con víctimas por atentado terrorista, agresiones con violencia, etc. Esto unido al creciente uso de armas blancas y de fuego, ya sea por acto terrorista o por hecho aislados, pueden producir lesiones potencialmente exanguinantes, o según vamos a definir en este blog: muertes evitables.
Dados los resultados obtenidos ante estos sucesos, es decir, a raíz del aumento de incidentes violentos en lugares donde no son frecuentes estos escenarios y donde resultan numerosas víctimas mortales y heridos/as, comienzan a nacer directrices y varias organizaciones con el fin de crear un nuevo consenso, así como protocolos de actuación ante estas situaciones de riesgo vital ya que, los hasta entonces métodos de trabajo no eran adecuados en cuanto a la atención a víctimas en un “entorno bélico” inhabitual.
Nuestra visión sobre una hemorragia y de las técnicas para contenerlo ha cambiado considerablemente en los últimos tiempos, por eso debemos mantenernos al día sobre este tema. La medicina táctica se ha abierto camino rápidamente en el entorno civil. Vivimos en una época en la que la experiencia militar de las últimas dos grandes guerras (Irak y Afganistán), ha propiciado en un nuevo aprendizaje. No debemos olvidar que la guerra es un gran referente para la medicina, entre otros campos.
Al otro lado del “charco”, se crean ya hace unos años:
- Tactical Emergency Medical Support (TEMS), la National Tactical Officers Association (NTOA) ha visto la utilidad de los algoritmos descritos por el Committee for Tactical Emergency Casualty Care o C-TECC por sus siglas. Según las últimas evidencias científicas, estas medidas sanitarias reducen el número de víctimas y ayudan a completar la misión de las fuerzas y cuerpos de seguridad.
- Directrices basadas en la medicina táctica de combate militar según Tactical Combat Casualty Care (TCCC) y adaptadas al entorno civil o Tactical Emergency Casualty Care (TECC). La sanidad militar de los años 90 valoró la necesidad de modificar los protocolos de atención sanitaria en combate debido a que el manejo de heridos en el ámbito extrahospitalario no eran útiles ni viables en situaciones tácticas, por diferentes motivos. Este proceso de cambio consiguió reducir el número de bajas en combate.
- El CONSENSO HARTFORD, creado el 2 de Abril de 2013, por iniciativa del Colegio Americano de Cirujanos y con la representación del FBI, fuerzas y cuerpos de seguridad, emergencias extrahospitalarias, militares, bomberos y expertos en el manejo del trauma grave, se reunieron en el Hospital Hartford (Connecticut), optimizando la respuesta a incidentes armados con múltiples victimas.
Son las recomendaciones del Consenso Hartford las que han dado un paso más en el ámbito de la medicina táctico-civil, al poner en primera línea a la sociedad civil como primer interviniente inmediato.
En este último punto, el resultado de dicha reunión culmina en el algoritmo THREAT, que nadie debe morir por hemorragias incontroladas, y sobre la concienciación e importancia de la colocación de kits para el control de hemorragias en sitios estratégicos como ya ocurre en la instalación de desfibriladores de forma masiva (lo hablamos en otro post), entre otras deliberaciones. A día de hoy, este algoritmo se enseña en escuelas de todo el territorio norteamericano, tanto a niños como a adolescentes, y en todavía menor medida en colegios de nuestro país, ya que, se hace difícil que aquí vivamos situaciones parecidas a las que suceden en USA, debido entre otros factores a que aquí no tenemos tanta facilidad para la obtención de armas de fuego.
Dicho algoritmo consiste en:
- T – Eliminar la amenaza (threat suppression)
- H – Control de la hemorragia (hemorrhage control)
- RE – Extracción rápida a un lugar seguro (rapid extrication to safety)
- A – Valoración por profesionales sanitarios (assessment by medical providers)
- T – Traslado a un centro de asistencia definitiva (transport to definitive care)
Algunas de las medidas recogidas dejaron patente su eficacia durante el atentado perpetrado el 15 de abril de 2013 en la maratón de Boston, EEUU, causando 3 víctimas mortales así como cerca de los 300 heridos. El reducido número de víctimas se debió principalmente a la rápida y efectiva actuación de los primeros intervinientes y testigos, es decir, los ciudadanos que se encontraban allí presentes.
Dada la importancia de estos resultados a nivel de asistencia sanitaria civil ante este tipo de situaciones, se crean en Estados Unidos campañas por organizaciones sin ánimo de lucro como STOP THE BLEED, formada por distintas entes de nivel nacional con el objetivo de divulgar los procedimientos para detener hemorragias exanguinantes por parte de los civiles, es decir, formación relativa al control de sangrado mediante presión directa, uso de torniquetes y empaquetado de heridas para reducir la tasa de mortalidad por esta causa.
El equivalente en España, “Evita una muerte, está en tus manos” a través de la web https://evitaunamuerte.es/, dispone de manuales de descarga gratuitos sobre el modo de actuación ante tirador activo. El autor de las guías y del proyecto es el gran profesional Juan José Pajuelo Castro.
Podemos añadir con orgullo que en nuestro país, sea crea el Protocolo IBERO por parte de la Subsecretaría de Sanidad Táctica de SEMES, donde se consensuan de igual manera los procedimientos de actuación asistencial ante este tipo de incidentes, basándose en lecciones aprendidas y evidencia científica.
La cultura norteamericana ha progresado hasta tal punto en el que, al igual que existen numerosos lugares de acceso público a desfibriladores, en los últimos años se ha añadido la de kits para el control de hemorragias en lugares como centros comerciales, escuelas…
¿Hasta dónde nos conduce esta evidencia?
En resumen, sobre todo lo visto hasta ahora, llegamos a un tema tabú por muchos, el uso del torniquete. ¿Lo pongo o no lo pongo? Pero antes vamos a ver de donde proviene este invento.
La historia del torniquete siempre ha ido muy ligada a la cirugía desde la antigüedad. Su empleo se conoce ya desde la antigua Roma, y ya estaba indicado para controlar el sangrado en las amputaciones consecuencia del campo de batalla.
Fue el cirujano Ambrose Pare a quien se le atribuye el término torniquete y también la primera recomendación para su uso en el ámbito quirúrgico. Su sistema se basó en colocar un tornillo sobre un vaso sanguíneo principal de una extremidad y apretarlo mediante el incremento de la tensión sobre una correa circunferencial.
El concepto de torniquete evolucionó sobre el siglo XVII de la mano del cirujano William Fabry y del médico militar Etienne Morel, quienes utilizaron un torno con giro sobre un palo, con el objetivo de apretar aún más una banda de constricción. Muchos de los diseños de torniquetes actuales incluyen un dispositivo similar.
El diseño de estos ítems ha ido perfeccionándose y evolucionando a lo largo de los siglos y actualmente su uso es habitual en cirugías de extremidades para evitar un campo quirúrgico anegado de sangre. En los conflictos bélicos y catástrofes naturales, sigue utilizándose como un dispositivo eficaz que evita hemorragias y en definitiva, salva vidas humanas.
A mediados del siglo XIX, Lister y Esmarch introdujeron el uso del torniquete en la cirugía como ya hemos mencionado.
Generalmente, los torniquetes se han contemplado como un último recurso a utilizar por parte de los profesionales de la asistencia prehospitalaria debido a los problemas que pueden generar en el paciente. La razón ha sido la experiencia obtenida en las últimas guerras, donde la colocación de torniquetes, en ocasiones de manera innecesaria, y mantenidos durante prolongados períodos de tiempo, eran causa de isquemia en las extremidades, de alteraciones musculares y nerviosas, y posterior gangrena, con necesidad de amputación en muchos casos.
El cambio de paradigma lo encontramos en las experiencias obtenidas más recientes relativas al uso de los torniquetes por parte de militares sanitarios del ejército norteamericano como israelí, entre otros, que ha dado lugar a un entusiasmo por el uso de este instrumento en la asistencia militar de emergencia.
En los campos de batalla actuales es posible salvar vidas mediante el uso apropiado de torniquetes en combinación con la evacuación rápida de las víctimas hasta zonas de asistencia médica. Gracias a todo lo aprendido y analizado en las guerras de Irak y Afganistán y al aumento de los ataques terroristas, como ya hemos comentado, el uso del torniquete queda avalado por la extensa bibliografía y organizaciones científicas ya mencionadas. De hecho, cada vez hay más campañas para extender su uso a primeros intervinientes en entorno civil que no son sanitarios.
¿Pero como controlo una hemorragia?
A continuación, mencionamos qué métodos se han de utilizar en caso de hemorragia:
- Como primera medida siempre se aplicará presión directa sobre la herida, sea cual sea el punto de sangrado, preferentemente con apósitos limpios (gasas) o con lo que se tenga a mano, trapos limpios, camiseta… y ejercer compresión sobre la herida hasta la llegada de los servicios de emergencia
- Ahora bien: si el sangrado no cesa, por hemorragia arterial por ejemplo o, cuando nos encontramos con la victima vemos un gran charco de sangre o, amputación traumática de cualquier extremidad por seccionamiento a causa de guardarrail (motorista) o, encontrarnos ante un accidente con multitud de victimas con personas que se desangran (hablaremos en otro post sobre TRIAGE) o, estar en un lugar de amenaza directa para nosotros y el resto de personas presentes como un atentado terrorista, en estos y otros supuestos casos, realizaremos torniquete, a unos 5-7cm del punto de sangrado, aplicando presión hasta su cese y una vez colocado NO se volverá a retirar. Si es posible es importante apuntar la hora de colocación. A día de hoy, la bibliografía medica nos da como resultado tiempos de isquemia por colocación de un torniquete de hasta 2 horas sin secuelas graves, es decir, si nos encontramos en un entorno con acceso a servicios sanitarios de emergencia con rapidez, no deberían producirse graves complicaciones.
- Otro método para el control de hemorragias es el empaquetado de heridas. Se basa en una técnica de contención de ampliamente utilizada en cirugía y en el cuidado de heridas. Su principio es sencillo: hacer compresión en la herida mediante la introducción de material textil en su interior como gasas, trapos o la misma camiseta.
¿Con qué medios puedo controlar una hemorragia?
Como ya hemos comentado, en Estados Unidos existen lugares de acceso público a kits para el control de hemorragias que incluyen torniquete, guantes, paquetes de gasas y algún otro ítem mas, aunque aquí en Europa todavía es difícil de encontrar, tiempo al tiempo.
No obstante, la inclusión de este dispositivo por parte de cuerpos de seguridad del estado como equipos especiales de la policía (CNP, Guardia Civil, Mossos…), o incluso agentes de la policía local de cualquier municipio, es cada vez más habitual, como también en ambulancias según la región del país. Lamentablemente es frecuente encontrarse con agentes de la autoridad que ya disponen de uno pero por iniciativa propia ya que, la administración todavía no pone medios para ello, ya costó convencer de incluir los chalecos antibalas como parte del material de cada agente de policía pero al final se normalizó como una herramienta más obligatoria.
Aprovechando el momento, ciertas empresas comenzaron a fabricar y comercializar productos para estas situaciones, y en la actualidad podemos encontrarnos con varios modelos de torniquetes o empaquetado de heridas. Probablemente el empaque sea difícil de poner en práctica para personal lego, dada la complejidad de la actuación para su control, por lo que es probable que se descarte su uso o disponer simplemente de este tipo de dispositivos. Ahora bien, un articulo como el torniquete, fácil y rápido de colocar y verdaderamente eficaz, con una formación básica, es más probable que se ponga en uso y de poderlo encontrar, por iniciativa propia del sujeto o ente claro, en algún botiquín de coche o empresa por ejemplo o, incluso porqué no, en la mochila de algún montañero, bolso o riñonera…
En Reanimando disponemos de uno de los modelos de torniquete más rápidos del mercado, el X8T Tourniquet o más conocido popularmente como BOA, del cual somos distribuidores en exclusiva en España y que ya incluimos en cada instalación de desfibrilador que realizamos. Pincha aquí para conocerlo
En conclusión sobre el uso del torniquete, se trata de concienciar a la población en que podemos salvar una vida de forma rápida y con pocos medios.
Luis Manuel Mondragon. Instructor y Técnico en Emergencias Sanitarias